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介護保険施設入所者の食費・居住費の減額を申請する様式です。 介護保険施設(特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院)に入所(ショートステイを含む)された場合、一定の条件により食費・居住費が減額されます。